Salmonelosis

SALMONELOSIS

La salmonelosis constituye un grupo de infecciones producidas por microorganismos del género Salmonella, adquiridas por la ingestión de alimentos o bebidas contaminadas y caracterizadas por presentar síndromes febriles asociados a manifestaciones gastrointestinales o sistémicas, con frecuencia severas. (3)

Mecanismo de transmisión

Las Salmonellas viven en el tracto intestinal de humanos y algunos animales como: ganado, aves de corral, mascotas domésticas, reptiles y tortugas. El contagio se produce al ingerir alimentos contaminados, en especial aquellos de origen animal, incluyendo carnes rojas, aves de corral, huevos y leche no pasteurizada, aunque puede ocurrir al ingerir frutas, verduras o arroz. Los alimentos contaminados pueden lucir y oler normalmente. (12)

Las altas temperaturas eliminan completamente al microbio, por lo que resulta imposible contagiarse ingiriendo alimentos de origen animal fritos a altas temperaturas o cocidos apropiadamente. Sin embargo, la contaminación de los alimentos después de ser cocinados es factible, caso que sean tocados por manos que se encuentren impregnadas con Salmonellas, como ocurre cuando no se lavan antes de comer o de preparar los alimentos. También se puede contagiar Salmonellas al tocar mascotas enfermas. (11)

El diagnóstico de las infecciones por Salmonellas, se fundamenta en los cultivos bacteriológicos de heces (coprocultivos), de sangre o médula ósea (en los casos de fiebre tifoidea), de líquido céfalorraquídeo (en los casos de meningitis) y de aspirados de secreciones (en los casos de abscesos). (11)

Estas infecciones casi nunca requieren tratamiento a menos que el paciente sufra deshidratación importante o la infección se disemine. No se administran antibióticos a los pacientes con gastroenteritis no complicada, porque el tratamiento no acorta la duración de la enfermedad. Únicamente se ofrecen a pacientes de alto riesgo, como los bebés menores de 3 meses y niños enfermos por cáncer, enfermedades inmunológicas y otras. En nuestro país, los serotipos de Salmonella que se diagnostican, resultan frecuentemente resistentes a los antibióticos tradicionales, pero son sensibles a los antibióticos cefalosporínicos. (12)

Los casos de fiebre tifoidea, bacteremia e infecciones focales requieren antibióticoterapia apropiada, por lo que se administran medicamentos como Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloramfenicol, Trimethoprim-Sulfa, Ampicilina o Amoxicilina. La duración del tratamiento dependerá de la localización de la infección, las condiciones generales del paciente y la respuesta clínica (12)

ETIOLOGIA

El género Salmonella, definido por su conjunto de características bioquímicas, reúne cerca de 2.000 tipos serológicos. Cada tipo serológico a su vez está caracterizado por antígenos específicos que pueden ser identificados mediante pruebas serológicas. Los antígenos que caracterizan los tipos serológicos de las salmonellas son los antígenos O (somáticos), y los antígenos H (flagelares); algunos presentan un tercer tipo el denominado antígeno Vi. (5)

Existen tres tipos de Salmonella, la S.Choleraesuis, la S.typhi y la S. enteritidis. Las dos primeras corresponden a un sólo serotipo; la S.enteritidis engloba los demás serotipos. Se reúnen estos microorganismos en seis grupos: el grupo A que incluye la S.paratyphi A; el grupo B que incluye la S.typhimurium y la S.bredeney; el grupo C1 con la S.choleraesuis, la S.montevideo y la S.oranienburg; el grupo C2 tiene sólo la S.neuport; al grupo D pertenencen la S.typhi, la S.enteritidis, la S.dublin y la S.gallinarum, finalmente en el grupo E1 se encuentran la S.butantan, la S.anatum y la S.give.  (10)

PATOGENIA

Las salmonellas son bacterias invasoras y enterotoxigénicas. La infección se localiza principalmente en el íleo terminal y en el intestino grueso. Las salmonellas tíficas y paratíficas normalmente invaden la circulación, mientras que las otras están limitadas a la mucosa intestinal. Algunas como la S.dublin y S.panamá invaden la circulación. El mecanismo de producción de la diarrea, está relacionado más directamente con el de las diarreas de tipo secretorio, en el que la respuesta inflamatoria debida a la penetración de la salmonella produce liberación de prostaglandinas, que a su vez estimulan la poducción de AMP cíclico y como consecuencia, secreción activa de líquidos. El papel de las enterotoxinas es aún discutible. (7)

La fiebre tifoidea producida por la S.typhi es una enfermedad exclusiva del hombre, el no ser posible reproducirla en ninguna otra especie animal, hace difíciles los estudios experimentales sobre su patogenia; los datos conocidos corresponden a estudios realizados en voluntarios humanos. (8)

La puerta de entrada es la vía digestiva. El bacilo debe sobrepasar la barrera defensiva representada por la acidez gástrica. Son más susceptibles los individuos con aclorhidria y aquellos que ingieren antiacidos. El agente que consigue sobrevivir las primeras 24 a 72 horas en el intestino, penetra el epitelio donde se multiplica y produce alteraciones histopatológicas. En el caso de la fiebre tifoidea los bacilos buscan un hábitat intracelular, lo que corresponde a la llamada fase mesentérica en la cual los gérmenes penetran a los ganglios y continúan multiplicándose para posteriormente pasar a la circulación sanguínea y a las placas de Peyer, órganos linfoides del intestino. (6)

Muchas de las manifestaciones de la fiebre tifoidea son causadas por los metabolitos del ácido araquidónico, los radicales libres de oxígeno y otros mediadores liberados por las células mononucleares y los macrófagos. (9)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas de las salmonelosis se presentan básicamente bajo tres modalidades: las denominadas fiebres entéricas entre las cuales la más común es la fiebre tifoidea producida por la Salmonella typhi; las gastroenteritis producidas por varios tipos, entre ellas la S.typhimurium; y la forma septicémica, caracterizada por la bacteremia asociada a lesiones focales debida frecuentemente a la S.choleraesuis. (1)

Dentro de las manifestaciones clínicas comunes está la fiebre acompañada de dolor abdominal, evacuaciones intestinales frecuentes, líquidas, de aspecto verdoso, fétidas, mucoides y en ocasiones con estrías de sangre. Estos cuadros clínicos son más severos en los niños y en los viejos. En niños desnutridos puede observarse la diseminación hematógena dando lugar a bacteremias con compromiso de otros órganos tales como las meninges, el oído, los pulmones, los riñones y el hueso. (5)

FIEBRES ENTERICAS (FIEBRE TIFOIDEA)

Es clásico dividir las manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea de acuerdo a su evolución en semanas o septenarios. Se sabe que la salmonella tiene un período de incubación que se calcula en aproximadamente 10 días. La enfermedad tiene un período inicial de una semana caracterizado por la aparición de fiebre, en forma escalonada y progresiva asociada a cefalea intensa, astenia y anorexia. En el segundo período correspondiente a la segunda y tercera semanas, los síntomas se acentúan, la fiebre se estabiliza, la cefalea es continua y no responde a los analgésicos comunes, el estado de conciencia se altera y el paciente entra en estado de sopor está delirante e indiferente (tiphus), presenta diarrea profusa y signos de deshidratación; en la piel aparecen como elementos caracteríticos las "manchas rosadas". En 60-70% de los casos puede observarse esplenomegalia. El cuarto período corresponde al estadío de declinación; la fiebre empieza a disminuir en forma progresiva; mejoran el estado de conciencia, la cefalea, las manifestaciones gastrointestinales y el paciente inicia la recuperación. (1)

Las complicaciones pueden presentarse en cualquier órgano, sin embargo las más severas y más temidas son la hemorragia digestiva y la perforación intestinal. Otras complicaciones de las salmonelosis son los aneurismas micóticos los cuales han sido descritos a nivel de la aorta abdominal, las arterias poplítea, ilíaca y carótida. Esta condición requiere un diagnóstico temprano y de tratamiento médico y quirúrgico debido al riesgo de hemorragias cataclísmicas. (3)

SALMONELOSIS Y SIDA

En los pacientes con SIDA se han descrito las salmonelosis principalmente bajo la forma septicémica, producidas por Salmonella sp (no tíficas). La especie más frecuentemente observada ha sido la S.typhimurium. La suceptibilidad a este microorganismo está bien relacionada con la alteración de la función inmunológica de los pacientes. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la diarrea acuosa sin moco ni sangre, la fiebre, las mialgias y la pérdida de peso. La bacteremia por S.typhimurium, se ha adicionado a la lista de infecciones asociadas al SIDA. La bacteremia puede aparecer varios meses antes del desarrollo del síndrome. El diagnóstico se hace mediante el hemocultivo, el coprocultivo o el urocultivo. La salmonella se ha aislado del pulmón, hígado, corazón, médula ósea, riñón y cerebro de pacientes fallecidos por SIDA. (4)

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Dadas las variadas manifestaciones clínicas de las salmonelosis, la confirmación del diagnóstico de estas infecciones, requiere de métodos microbiológicos que permitan el aislamiento o identificación del agente causal o de pruebas serológicas que facilitan reconocer anticuerpos específicos presentes en el suero de los pacientes.

Hemocultivo: es el procedimiento de elección, cuando se realiza apropiadamente y en medios selectivos a base de bilis. Coincidiendo con la fisiopatología de la infección, son positivos especialmente durante la primera semana de la infección; se calcula que al final de la tercera semana de positividad solamente alcanza un 50%.

Mielocultivo: el cultivo del aspirado de médula ósea se considera como el mejor método para el aislamiento de salmonella en los pacientes con fiebre tifoidea y paratifoidea. Aunque el procedimiento produce una molestia transitoria, en general es bien tolerado y los cultivos son más rápidamente positivos. Se recomienda sea practicado por personal con experiencia. Pueden ser positivos aún cuando los hemocultivos sean negativos.

Coprocultivo: puede ser positivo desde el comienzo de la infección, aunque su máxima positividad en la infección aguda, se observa durante la tercera semana. Es particularmente útil para el control postratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crónicos.

Cultivo de bilis duodenal: obtenido por aspiración o utilizando la técnica que lleva un dispositivo en cápsulas de gelatina. No es superior al hemocultivo y con certeza no supera a la asociación del hemocultivo con el coprocultivo.

Urocultivo: su valor diagnóstico es muy limitado pues la bacteriuria no es continua. Su máxima positividad está en la tercera semana. La Salmonella también puede ser aislada de otros productos como las manchas rosadas o reoseolas tíficas, de la secreción bronquial, del líquido articular, etc. (6)

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

Reacción de seroaglutinación (Widal): es de poco valor como prueba diagnóstica. En la infección no tratada sólo cerca del 50% de los pacientes pueden tener un aumento significativo de las aglutininas contra el antígeno "O", en algún momento de la enfermedad. Las aglutininas contra el antígeno "H" no tienen valor diagnóstico aunque puedan observarse títulos elevados de ellas.

En muchos casos de fiebre tifoidea no hay elevación de los títulos de aglutininas durante el curso de la infección y en ocasiones se pueden observar elevaciones no específicas, debido a reacciones cruzadas. (8)

Diagnóstico inmunoenzimático: la detección de anticuerpos IgM e IgG contra el lipopolisacarido por técnica ELISA aún no está disponible para uso rutinario.

Con fines de investigación se han utilizado otras pruebas dentro de las cuales están la reacción de polimerasa en cadena (PCR), las pruebas de fagotipificación, las de susceptibilidad antimicrobiana y la investigación del perfil plasmídico de algunas cepas. En los estudios epidemiológicos se usan las pruebas de fagotipificación, de susceptibilidad contra los antimicrobianos y el perfil plasmídico, las cuales han demostrado ser útiles y complementarias para el estudio de cepas aisladas de alimentos, o de aguas contaminadas, y en brotes de salmonelosis en los cuales se requiere establecer una fuente común de infección. (12)

TRATAMIENTO

FIEBRE TIFOIDEA

En la terapéutica de la fiebre tifoidea y las fiebres entéricas se deben considerar:

a.     El tratamiento antibacteriano específico

b.     Las medidas generales de soporte

c.     El tratamiento de las complicaciones

d.     El tratamiento de los portadores crónicos

Tratamiento específico: en la actualidad se dispone de varios antimicrobianos útiles para el tratamiento de las infecciones pos salmonella, dentro de las cuales están el cloramfenicol, la ampicilina, la amoxacilina, el sulfametoxazol - trimetoprim, las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxina, la cefoperazona, la ceftriaxona; y las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina.

Cloramfenicol: continua siendo el medicamento de primera elección para el tratamiento de las infecciones por S.typhi sensibles. Tiene muy buena difusión tisular y bajo costo. La dosis diaria es de 50 mg/kg/día repartida en cuatro tomas. Se recomienda la administración por 15 días más a partir del momento de la apirexia. La aparición de cepas multiresistentes viene a complicar la selección del antibiótico. El inconveniente del cloramfenicol es su toxicidad hematológica caracterizada por la depresión medular relacionada con la dosis y representada por reticulocitopenia, vacuolización de los eritrocitos, aumento del hierro sérico y de la celularidad de la médula ósea. La segunda forma, mas rara y de mayor gravedad es la pancitopenia o aplasia medular idiosincrásica.

Ampicilina: tiene buena concentración sanguínea y linfática; cuando se administra por vía oral se concentra y elimina en forma activa por la bilis. Dosis: 100 mg/kg/día. Por 10 a 15 días. Algunos recomiendan iniciar el tratamiento por vía endovenosa y continuarlo por vía oral.

Amoxacilina: del grupo de las ampicilinas, tiene la ventaja de tener mejor absorción, mayor concentración y menores efectos gastrointestinales que la ampicilina. Dosis: 100 mg/kg/día, por 10 a 15 días. Se utiliza como alternativa al cloramfenicol. Otra indicación son los pacientes con contraindicaciones hematológicas para el uso de cloramfenicol.

Sulfametoxazol-trimetoprim: se utiliza en el tratamiento de fiebres entéricas incluida la fiebre tifoidea. Los resultados han sido variables.

Fluoroquinolonas: varias de ellas han demostrado ser muy activas in vitro contra salmonella, incluida la S.typhi. Dentro de éstas la ciprofloxacina es una buena alternativa. La norfloxacina es útil en el tratamiento de portadores crónicos de S.typhi, observándose negativización de las heces y la bilis en dosis de 400 mgs. Igualmente, ha sido utilizada la ofloxacina en el tratamiento de los portadores crónicos.

Cefalosporinas: dentro de éstas, las cefalosporinas de tercera generación son las mejor estudiadas en el tratamiento de las bacteremias y fiebres entéricas por salmonella, incluidas aquellas por S.typhi. Los mejores resultados observados son los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona.

Corticoides: el uso de dosis elevadas de dexametasona en el manejo de la fiebre tifoidea y solo debe ser usada en el tratamiento de la fiebre tifoidea severa y en forma temprana. De ésta manera de dexametasona puede reducir la mortalidad en forma importante. (6)

Medidas generales: dentro de ellas están el reposo, los cuidados de enfermería que permitan mantener el control del estado de conciencia, la tensión arterial, el pulso, la diuresis, evitar las úlceras cutáneas, las lesiones de la boca, los ojos, o detectar en forma temprana cualquier complicación. (3)

Se deben mantener una adecuada hidratación y el control de líquidos y electrolitos.

No se recomienda el uso de la aspirina por el riesgo de producir hipotermia profunda o hipotensión; tampoco es recomendable el uso de antidiarréicos pues la falta de motilidad intestinal puede producir perforación intestinal. (2)

TRATAMIENTO DE LAS GASTROENTERITIS

El manejo, en las formas no complicadas, es sintomático encaminado a evitar la deshidratación. Los pacientes severamente enfermos o con bacteremia pueden ser tratados con sulfametoxazol-trimetoprim, dos veces al día; ampicilina 100 mg/kg/día o ciprofloxacina 500-750 mg/12 horas. (8)

TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA POR SALMONELLA

Puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente y asociarse a lesiones locales óseas, articulares, pleurales, pulmonares; y con aneurismas micóticos de la aorta abdominal, que es la manifestación observada en pacientes con infección VIH. El tratamiento es el mismo de la fiebre tifoidea. Se recomienda la ciprofloxacina en dosis de 750 mg dos veces al día. (10)

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Recaídas: en la fiebre tifoidea se recomienda seguir un esquema similar al del episodio agudo y la colecistectomía como medida complementaria.

Enterorragias: dependiendo del volumen se trata con transfusión de glóbulos rojos y líquidos parenterales.

Perforación: Es la más temida de las complicaciones. Usualmente se requiere la administración de otros antibióticos, tales como aminoglucósidos, cefalosporinas antipseudomonas, metronidazol y de otras medidas para el control del choque séptico por la peritonitis.

Abscesos: cuando estos aparecen es necesario drenarlos quirúrgicamente.

Tratamiento de los portadores: Se utilizan varios antibióticos dentro de los cuales están la ampicilina, la amoxacilina, y el sulfametoxasol - trimetoprin. Se utilizan con éxito las quinolonas en especial la ciprofloxacina y la ofloxacina. Es recomendable practicar la colecistectomia.

Prevención: está orientada en primer lugar al control y tratamiento de las fuentes de agua y de los sistemas de abastecimiento, a través de controles sanitarios apropiados, que garanticen su potabilidad.

Vacunas: En la actualidad existen dos: una para administración oral y otra parenteral. Están indicadas para las personas que viajan a regiones endémicas, para las que viven en regiones de alta incidencia, para las que habitan en instituciones de condiciones sanitarias deficientes y para los contactos caseros de los portadores de S.typhi. Los refuerzos deben ser administrados cada cinco y tres años para las formas oral y parenteral respectivamente. (11)

Referencias:

1. Borrego JJ, Castro D, Jiménez Notorio M, Luque A, Rodríguez Avial C, Picazo JJ. Comparison of epidemiological markers of salmonella strains isolated from differents sources in Spain.
2. J Clin Microbiol 30: 3058, 1992
3. De Los Rios O, Restrepo J, Carvajal CD. Salmonelosis: Revición de conceptos. Comportamiento epidemiológico en Antioquia 1959 - 1981
4. Bol Epidenmol Antioquia 7:19, 1982
5. Edelman R, Levine MM. Sumary of an international workshop on typhoid fever.
6. Rev Inf Dis 8:329, 1986
7. Prada G. Infecciones por especies de Salmonella. En: Medicina Interna. Chalem, Escandón, Campos, Esguerra editores. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología.
8. Editorial Presencia. Santafé de Bogotá, 1992
9. Tacket C. Molecular epidemiology of salmonella. Epidemiologic Reviews 11:99, 1989
10. Jaime Saravia, octubre del 2008. Fecha en linea: 5-03-2010. http://www.aibarra.org/Guias/7-25.htm
11. A.E.P. 2003. Fecha en linea:5-03-2010. http://www.aeped.es/infofamilia/temas/salmonelosis.htm
12. M. Garcia 2000. Fecha en linea:5-03-2010.  http://www.vdh.state.va.us/spanish/salmf.htm